Prof. dr hab. Dariusz Sitkiewicz, Katedra Biochemii i Chemii Klinicznej, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Medycznej, WUM:

Prawidłowe określenie ryzyka sercowo-naczyniowego wymaga nie tylko określenia stężenia frakcji HDL i LDL w cholesterolu całkowitym, ale także zbadania ich subfrakcji. Ograniczenie się jedynie do wykonania klasycznego lipidogramu to zdecydowanie za mało.

Miażdżyca i choroby sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) są niewątpliwie plagą naszych czasów. Wprawdzie Polska nie należy do 10 krajów o najwyższej śmiertelności z ich powodu, ale też niespecjalnie od tej dziesiątki odstajemy.

Poszukując czynników ryzyka miażdżycy, stwierdzono wyraźną zależność pomiędzy rozwojem choroby sercowo-naczyniowej a zaburzeniami gospodarki lipidowej organizmu (dyslipidemią). Dwa odkrycia, będące wynikiem prowadzonych w drugiej połowie zeszłego wieku badań, zdawały się być najważniejsze w poznaniu czynników ryzyka. Jedno z nich dowiodło, że wysoki poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze oraz zmiany w zapisie Ekg wskazują na podwyższone ryzyko chorób sercowo- naczyniowych (1961 r.), natomiast drugie, że wysoki poziom frakcji HDL cholesterolu redukuje ryzyko zgonu (1988 r.). Jednak interwencje farmakologiczne, które powodują wzrost frakcji HDL cholesterolu, nie przynoszą spektakularnych efektów. A zatem czy stwierdzenie, że frakcja HDL to dobry cholesterol, zaś LDL to ten zły nadal jest prawdziwe?

Dzisiejsza wiedza i możliwości diagnostyki laboratoryjnej pozwalają nam bliżej przyjrzeć się zależnościom pomiędzy subfrakcjami HDL i LDL cholesterolu a ryzykiem wystąpienia u pacjenta choroby sercowo-naczyniowej, a więc nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, zawału mięśnia sercowego, niewydolności serca czy udaru mózgu.

Niewątpliwie cholesterol HDL o właściwych proporcjach subfrakcji działa ochronnie na serce i naczynia. Prawidłowe, czyli dojrzałe i duże cząsteczki HDL działają przeciwzapalnie, antyoksydacyjnie i stymulują transport zwrotny cholesterolu do wątroby. Takie działanie wpływa hamująco na rozwój miażdżycy. Jednak gdy przyjrzymy się nieprawidłowym, a więc niedojrzałym i małym cząsteczkom HDL, to okaże się, że są one odpowiedzialne za uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, stany zapalne, a w konsekwencji – wzrost ciśnienia krwi i rozwój miażdżycy.

W przypadku frakcji LDL cholesterolu mamy do czynienia ze zróżnicowaniem cząsteczek pod względem wielkości. O ile duże cząsteczki mają utrudniony dostęp do przestrzeni śródnabłonkowej, o tyle małe, gęste cząsteczki stanowią poważne zagrożenie. Wynika ono
z małego powinowactwa receptora LDL, dłuższego okresu półtrwania w krążeniu, przyspieszonego procesu oksydacji (utleniania), intensywnego wychwytu przez makrofagi oraz intensywnego naciekania ściany naczyniowej. Małe cząsteczki łatwo wnikają w ścianę naczynia i tworzą blaszkę miażdżycową. Jeśli ich ilość jest podwyższona, to ryzyko choroby sercowo-naczyniowej wzrasta; według niektórych danych nawet o 300%. Zwiększa się również ryzyko cukrzycy typu 2.

Prawidłowe określenie ryzyka sercowo-naczyniowego wymaga nie tylko określenia stężenia frakcji HDL i LDL w cholesterolu całkowitym, ale także zbadania ich subfrakcji.

Z diagnostycznego punktu widzenia najważniejszym obecnie badaniem jest elektroforeza. Pozwala ona na rozróżnienie subfrakcji HDL i LDL o różnych gęstościach i ładunku. Dopiero wielkość poszczególnych subfrakcji umożliwia określenie ryzyka choroby sercowo-naczyniowej u pacjenta. Kolejnym ważnym badaniem, które należy wykonać,  jest oznaczenie markera apo-B, czyli apolipoproteiny B w surowicy. Jego wynik pozwala określić wielkość cząsteczek LDL cholesterolu.

Wiedza o procesach gospodarki lipidowej oraz o jej zaburzeniach nie pozostawia wątpliwości. Prawidłowe określenie ryzyka wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej wymaga przeprowadzenia badań pogłębionych. Oznaczenie jedynie klasycznego lipidogramu jest pomocne w diagnostyce dyslipidemii, natomiast zupełnie niewystarczające w określaniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Co więcej, ograniczenie diagnostyki jedynie do lipidogramu może wprowadzić w błąd, a przez to uniemożliwić prewencję miażdżycy i jej powikłań.

Propozycja panelu badań